Asphyxie intra partum et Infirmité motrice d’origine cérébrale, Par Edouard BOURGIN, Avocat au Barreau de Grenoble.
L’asphyxie intra partum est la cause chaque années de décès et de handicaps neurosensoriels, en particulier d’encéphalopathie néonatale et sa forme la plus fréquente la paralysie cérébrale.
Se pose ainsi la question de la causalité entre une anoxie en cours d’accouchement et le handicap de l’enfant constaté à la naissance le tout pouvant être cause de responsabilité de l’accoucheur.
Les critères diagnostiques de l’asphyxie intra partum ont fait l’objet d’un consensus chez les anglo saxons : les critères de l’International Cerebral Task Force, revus par l’American College of Obstétricians and Gynécologists (ACOG) et l’American Academy of Pediatrics(AAP).
Critères essentiels :
– acidose métabolique constatée pendant le travail ou à l’artère ombilicale ph inférieur à 7, 00 et base déficit supérieur ou égal à 12 mmol/l.
– encéphalopathie néonatale modéré à sévère,
– paralysie cérébrale de type quadriplégique spastique ou dyskinétique
– exclusion des autres causes, traumatisme, troubles de la coagulation, pathologie infectieuse, problèmes génétiques…
Critères secondaires : événement hypoxique sentinelle survenant pendant le travail, altération brutale du RCF, score d’Apgar entre 0 et 3 au delà de 5 minutes, altérations multiorganiques, imagrie néonatale précoce montrant des anomalies focales…
Ces travaux sont à notre sens défensifs non seulement dans leur élaboration (élaborés à des fins évidemment médico légales dans des pays anglo saxons connaissant les punitives damages), soit dans leur application effective devant les tribunaux.
Voir à ce sujet B Seguy et Claudine Amiel Tison.
La question est donc de savoir si on rattacher une encéphalopathie néonatale à une asphyxie intra partum.
Plusieurs critères permettent de soutenir cette causalité.
A noter que les premières heures de vie de l’enfant sont cruciales pour recueillir les éléments diagnostiques et pronostiques de l’anoxie.
L’acidose métabolique :
L’anoxie ischémie per partum est une altération sévère des échanges gazeux utéroplacentaires menant à une hypoxie, à l’acidose gazeuse ou hypercapnie, à l’acidose métabolique et à l’hyperlactacidémie.
L’acidose métabolique correspond à un ph inférieur à 7, 00 et à un déficit de base supérieur ou égal à 12 mmlo/l. on mesure le ph au cordon ou sur l’artère ombilicale ou chez le nouveau né, avant l’heure de vie.
Mais c’est aussi la courbe de normalisation du ph qui apporte un éclairage complémentaire sur la datation de l’acidose et sur le plan pronostic.
L’Hyperlactacidémie s’entend de la production d’acide lactique par fonctionnement cellulaire anaérobie.
Le taux d’acide lactique est corrélé à la présence d’une acidose métabolique et au risque d’encéphalopathie néonatale.
C’est ici aussi, à l’instar de l’acidose métabolique, la courbe de normalisation du taux d’acide lactique qui est corrélé à la gravité de l’asphyxie.
Le Score D’Apgar :
L’asphyxie est la cause d’une mauvaise adaptation du fœtus à la vie extra utérine et peut être caractérisé par un score d’agpar bas.
Dans une étude de Hogan : des anomalies du rythme cardiaque fœtal évoquant une hypoxie fœtale avant la naissance étaient retrouvées chez près de 90% des enfants ayant un score d’agpar inférieur à 4 à 5 minutes, 70% de ceux avec un score entre 4 et 6, et 20 % de ceux ayant un score supérieur ou égal à 7.
En cas d’acidose, un score d’apgar supérieur ou égal à 7 à cinq minutes diminue le risque d’encéphalopathie.
Le Liquide méconial :
Un liquide méconial est présent dans 50% des asphyxies intrapartum.
Défaillance multiorganique : tous les organes peuvent être touchés par l’asphyxie : cerveau, organes respiratoires, reins, foi…la défaillance organique associé à l’encéphalopathie est un facteur de datation récente voire intra partum de l’asphyxie.
L’encéphalopathie néonatale (souffrance cérébrale): Selon le classement de Sarnat et Sarnat : grade I mineure, grade II modérée, Grade III sévère.
L’encéphalopathie s’objective à l’electro encéphalogramme.
L’imagerie cérébrale : est d’un intérêt majeur dans la recherche des causes des l’encéphalopathie anoxo ischémique
La présence d’un œdème cérébral constaté à l’imagerie (par échographie notamment) permet de caractériser une origine récente de l’épisode d’asphyxie car l’œdème cérébral apparaît en quelques heures après l’agression.
L’IRM est l’instrument de choix dans le pronostic des nouveaux nés atteints d’encéphalopathie.
L’IRM permet dans certains cas d’éliminer une origine anténatale des lésions.
La normalité de l’IRM néonatal rendrait très improbable une cause asphyxique en cours d’accouchement.
La compétence d’un neuro radiologue néonatal est requise pour l’interprétation de cette imagerie.
Sur le plan de la responsabilité de l’accoucheur : les plaintes pour asphyxie per partum du nouveau né à terme doivent reposer sur d’une part un signe d’alerte ou un événement sentinelle (par exemple des anomalies du rythme cardiaque fœtal), et d’autre part un grief de lenteur ou d’inadéquation de la réaction de l’accoucheur face au risque d’anoxie.
L’analyse du rythme cardiaque fœtal sur laquelle se base les plaintes de ce type, présente une grande complexité.
Le rythme cardiaque fœtal est affecté d’une valeur prédictive négative et d’une bonne sensibilité, mais faible spécificité. Des anomalies du RCF doivent conduire à mettre en œuvre des examens complémentaires dits de seconde ligne (ph, lactates) ou à une prise de décision.
Les règles de responsabilité dans la conduite obstétricale imposent à l’accoucheur prudence dans l’interprétation des données du travail, dans l’évaluation du contexte, motivation de la conduite, et l’adaptation du délai d’extraction.
Sources :
Defining the pathogenesis and pathophysiology of néonatal encephalopathy and cérébral palsy, Gary D. V HANKINS and Michel Speer MD vol 102 n°3 september 2003 by the ACOG, published by Elsevier.
V Zupan Simunek, in journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction 2008 S7 15 ;
Infirmes Moteurs Cérébraux et responsabilité, Revue Responsabilité du groupe MACSF, n°7 septembre 2002
Aspects médico légaux : l’obstétricien en accusation et en expert. Fabrice Pierre : J Gynecol obstet biol reprod 2003 suppl au n°1,
L’équilibre acido basique du fœtus pendant le travail : physiopathologies et moyens d’explorations Uzan, Berkane… in journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction, 2003 suppl au n°1