Depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002, les conditions d’accès au dossier médical du patient ou ses ayants droits en cas de décès ont été modifiées sensiblement.
L’accès au dossier médical se caractérise aujourd’hui en trois points principaux :
– une transmission directe du dossier au patient qui le réclame,
– tous les professionnels de santé sont concernés par cette obligation de transmission,
– le dossier médical est défini et tout élément formalisé est transmissible à l’exception de documents concernant des tiers.
Ce principe de l’accès direct aux données de santés est prévu par l’alinéa 1er de l’article L.1117-7 du code de la santé publique :
Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, (…) à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.
Le patient peut accéder aux informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’il désigne et en obtenir communication.
La communication du dossier doit s’effectuer dans un délai de huit jours, et deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans, à compter de la date de réception de la demande.
Par un arrêt du Conseil d’Etat du 26 septembre 2005 (Conseil National de l’ordre des médecins, n°270234), la plus haute juridiction administrative a donné le droit au demandeur, de mandater expressément un tiers, dans les conditions de droit commun, pour accéder aux informations de santé formalisées dans le dossier médical.
Ainsi, l’avocat (mais aussi tout membre de la famille ou personne de confiance) peut être mandaté pour recueillir auprès de tout professionnel de santé, les éléments du dossier médical qui l’intéressent.
Pour les mineurs et les majeurs sous tutelle, la désignation du mandataire incombe aux représentants légaux du patient.
Cette CADA est compétente uniquement s’agissant des refus de communication de pièces médicales par un établissement hospitalier public, un établissement privé participant au service public hospitalier ou encore une autorité administrative détenant des documents à caractère médical.
En cas de refus opposé par un médecin privé ou une clinique privée étrangère au service public hospitalier c’est la juridiction compétente de l’ordre judiciaire qui doit etre saisie.
S’agissant de la communication du dossier médical aux ayants droits d’un patient décédé :
Ici l’article L1111-6 du code de la santé publique prévoit que les ayants droits ont droit à la communication des informations concernant la personne décédé, dans la mesure ou elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès.
Les ayants droits peuvent donc avoir accès direct, sans passer par l’intermédiaire d’un médecin, au dossier médical.
Cependant, ce droit d’accès est ici limité (outre la preuve de la qualité d’ayant droit) aux seuls éléments du dossier médical permettant de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt, ou de faire valoir leurs droits (décision du CE précitée).
Le champ de la communication des informations médicales est donc limité par rapport aux informations médicales relatives au patient vivant.
Pour contourner cette restriction à un accès plein et entier à tout le dossier médical, les victimes pourront être tentées de porter plainte avec constitution de partie civile devant un juge d’instruction qui a le pouvoir de saisir l’entier dossier médical.
Une autre procédure prévue par l’article 74 du code de procédure pénale (cas de mort supecte) peut être diligentée par le procureur de la République.
Contenu du dossier médical : Celui ci est fixé par l’article R1112-2 du code de la santé publique :
Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé
public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans
l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du
séjour hospitalier, et notamment :
a) La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission ;
b) Les motifs d’hospitalisation ;
c) La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;
d) Les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;
e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du
passage aux urgences ;
g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins
reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ;
h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L.
1111-4 ;
i) Le dossier d’anesthésie ;
j) Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;
k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette
forme par voie légale ou réglementaire ;
l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche
d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 1221-40 ;
m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens
complémentaires ;
n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
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p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;
q) Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur
existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.
2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
a) Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;
b) La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
d) La fiche de liaison infirmière ;
3° Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la
prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.
voir aussi : Article R1112-3 :
Le dossier comporte l’identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de
confiance définie à l’article L. 1111-6 et celle de la personne à prévenir.
Chaque pièce du dossier est datée et comporte l’identité du patient avec son nom, son prénom, sa
date de naissance ou son numéro d’identification, ainsi que l’identité du professionnel de santé qui a
recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de
l’heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.