1) Définition de l’épilepsie post-traumatique
Le nombre de traumatismes cranio-cérébraux (TC) reste d’une incidence majeure en France malgré les progrès de la médecine d’urgence et de la neurochirurgie.
L’un des séquelles fréquemment retrouvée est l’épilepsie post traumatique, post traumatique car en relation de cause à effet avec un TC qui précède cette crise. L’épilepsie post traumatique se caractérise aussi par sa récurrence et son caractère focal.
Les hommes âgés d’une trentaine d’années sont une catégorie particulièrement touchée par le TC et par conséquent par l’épilepsie post-traumatique.
L’épilepsie post traumatique pose des problèmes fréquents d’imputabilité médico-légale.
En effet, l’épilepsie post traumatique est un facteur d’aggravation du pronostic lésionnel, peut donc constituer en soi un préjudice indemnisable devant les tribunaux avec notamment un traitement médicamenteux au long cours, et pouvant se manifester à distance de l’accident dont il est demandé réparation, parfois même au delà de plusieurs années.
Mais aussi, comme d’autres perturbations brutales de l’état de conscience, l’épilepsie peut être jugée incompatible avec la conduite automobile, voire strictement incompatible en cas d’épilepsie active pour les conducteurs de poids lourds.
L’épilepsie fait en effet partie des affections listés qui obligent les titulaires de permis de conduire se soumettre à l’appréciation de la commission médicale des permis de conduire de la préfecture, comme faisant partie des troubles neurologiques, comportementaux, cognitifs ou les troubles de la sénescence dus à des affections, des opérations du système nerveux central ou périphérique, extériorisés par des signes moteurs, sensitifs, sensoriels, trophiques perturbant l’équilibre et la coordination de l’individu.
Un handicap majeur peut donc être causé par l’épilepsie.
Les crises d’épilepsie post traumatiques sont précoces ou tardives. Les crises précoces pouvant survenir à l’instant même de l’impact ou dans les deux semaines du TC. Les crises tardives apparaissent donc au delà de ce délai.
2) Physiopathologie de l’épilepsie post traumatique
Le TC entraine des conséquences structurales, physiologiques et biochimiques dans le cerveau.
Sur le plan structural : les forces d’inertie, d’accélération/décélération et de rotation causées par le fait accidentel déchirent des fibres nerveuses, des vaisseaux et engendrent des lésions axonales diffuses (lésion de l’axone communiquant entre neurones), des contusions (sang, œdème et nécrose) ou hémorragies
Sur le plan physiologique, l’épilepsie post-traumatique laisse une période de latence entre le TC et la première crise tardive en raison des remaniements et l’inflammation des tissus et, de l’augmentation progressive de l’excitabilité des neurones qui produisent alors des décharges excessive.
Sur le plan biochimique, le sang en contact avec le parenchyme cérébral conduit à la décharge épileptique focale.
Les facteurs aggravant l’occurrence de l’épilepsie post traumatique résultant de toute atteinte corticale sont les suivants : blessure pénétrante (par balle par exemple), hématome intra cérébral avec en particulier l’hématome sous dural aigu, atteinte focale objectivé au 1er TDM (scanner), convulsions ou crise précoces, fractures avec enfoncement ou plaies cranio-cérébrales, hémorragies extra et sous durales, embarrures, interventions chirurgicales.
La perte de connaissance de plus de 24 heures et la présence d’une amnésie post traumatique sont des facteurs majeurs. L’épilepsie post traumatique est donc corrélée à la sévérité du TC notamment évaluée par l’échelle et le score de Glasgow.
Enfin, l’âge de plus de 65 ans au moment de l’accident est un facteur aggravant.
L’imagerie cérébrale joue un rôle important autour de l’épilepsie non seulement sur le plan thérapeutique mais avec des considérations médico-légale.
En effet, l’imagerie cérébrale permet d’objectiver une lésion cérébrale après un TC pourtant jugé sans conséquences manifestes, et de rattacher alors les crises d’épilepsies à l’accident dont il est demandé réparation à un tiers responsable.
3) Evaluation neuropsychologique et comportementale du TC
A coté des séquelles épileptiques, le TC entraine des séquelles cognitives et comportementales souvent silencieuses voir invisibles et entrainant des handicaps majeurs.
Le TC léger entraine parfois un syndrome post commotionnel ou des déficits cognitifs et les TC modérés et graves entrainent des troubles neuropsychologiques fréquents et invalidants, avec des troubles du comportement. Toute évaluation médico légale du TC doit se soumettre par des outils appropriés à l’évaluation de cette dimension des séquelles qui aggravent et dépassent fréquemment les séquelles purement fonctionnelles.